社交恐怖症案例分析
摘要:本文结合心理咨询的相关理论与实践,通过对杨某进行scl-90自评量表的测验及咨询交流进行评估诊断,然后运用常见心理咨询技术,提出解决杨某社交恐怖症心理咨询方案,最终达到帮助杨某克服社交恐怖心理,实现正常的人际交往。
咨询技术:认知领悟;系统脱敏的行为疗法、家庭关系治疗与精神分析技术
一、来访者一般资料
来访者情况:杨某,女,十九岁,某大学一年级学生。来自一个小县城,既往健康状况与咨询史:该来访者既往身体健康,没有得过大病,也无明显躯体疾病,未进行过心理咨询。
二、来访者自述和个人陈述
她认为自已是个怪人,有个害羞的怪毛病。两年多来,从不多与人讲话,与人讲话时不敢直视,眼睛躲闪,像做了亏心事。一说话脸就发烧,低头盯住脚尖。心怦怦跳,肌肉起鸡皮疙瘩,好像全身都在发抖。她不愿与班上同学接触,觉得别人讨厌自己,在别人眼中是个“怪人”。最怕接触男生,即使在寝室里,只要有男生出现,也会不知所措。对老师也害怕,上课时,只有老师背对学生板书时才不紧张。只要老师面对学生,就不敢朝黑板方向看。常常因为紧张对老师所讲的内容不知所云。更糟糕的是,现在在亲友、邻居面前说话也“不自然”了。由于这些毛病,极少去社交场所,很少与人接触。自己曾力图克服这个怪毛病,也看了不少心理学科普图书,按照社交技巧去指导自己;用理智说服自己,用意志控制自己,但作用就是不大。后来她哭诉说,这个怪毛病严重影响了她各方面的发展:学习成绩下降;交往失败,同学们说她清高。她急切地问:“老师,请她快点告诉我,我为什么会这样呢,我该怎样才能克服怪毛病呢?”
三、原因分析
(一) 个体原因:
(1)个体成熟水平。在个体发展的不同年龄阶段,社交试焦虑水平是高低有别的。一般来说,象来访者这样的大一学生神经兴奋性较强,容易受环境作用而变化,青春发育开始时社交焦虑的水平会有所上升。这也是该年龄学生的成长问题。
(2)认知水平能力。来访者对人际交往性质的认识程度、对人际关系的预测程度以及对自身应付能力的估价程度,直接影响到其社交的恐怖水平。另外对个人能力的估价低于对人际交往难度的估价时,也会加重焦虑情绪。
(3)人际技能。在一般情况下,性格外向、活泼开朗者、从小有碍更多人际交往体验的个体具有较强的交往技能。而缺乏交往技能和处理不同环境的人际经验,像来访者这样的大一学生极易产生慌乱现象,以至于不能有效地与人分享快乐、承担痛苦,从而增加交往的焦虑甚至恐怖程度。
(4) 他人的反应。神色慌张而羞怯,动作僵硬,面谈中眼神不敢直视对方。
四、评估与诊断
经过对求助者进行通过scl-90自评量表的测验及咨询交流,结果显示:因素项f1躯体化f2强迫f3人际敏感f4抑郁f5焦虑f6敌对f7恐怖f8偏执f9精神病性f10其它T分1.1; 1.2 ;3.8 ;1.4 ;2.3 1.2; 1.3 ;1.6 ;1.2 ;1.3 对照scl-90国内常模(成人),可以显著地看出杨某的人际敏感分明显偏高,焦虑分次之(因子分一般应低于2分,3分以上表明有相当严重的程度)。
观察印象:动作缓慢,神情紧张疲惫,多汗,低头、目光游移、躲避对视,话语少,低语调、语速稍慢、断续,开始交谈时语音有颤抖。思维、逻辑有层次,衣着得体、化妆适度,有礼貌、频繁使用敬语。
根据对临床资料的收集和分析,该求助者智力水平正常,但对日常生活和工作中与人交往困难,将应对窘迫不合实际的夸大,惧怕与领导交谈,不敢对视别人的目光。在上述交往中,求助者害怕在人面前面红耳赤、语无伦次,伴有显著的心悸、气短、出汗,紧张焦虑和植物神经症状。为此,该求助者对自感难以应付的人际交往和预期事件采取反复持续的回避行为。持续时间长,恐惧内容泛化。病史初起可追述到幼年期,有焦虑性人格基础。该求助者对上述症状有病感,认为不可思议,但克制不住,主动求治。在既往病史中,未见该求助者酗酒、药物中毒、脑外伤史。医院检查结果排除脑及躯体器质性病变引起的病因。综合上述资料,可排除精神疾病。
问题主要表现在以下方面:
1、惧怕在正常人际交往场景中的近距离目光接触,有意回避,行为退缩,影响社会功能;
2、夸大潜在危险,过分关注自身躯体症状,联想中引发紧张和焦虑,有植物神经紊乱症状;
3、自知恐惧感过分,不合乎情理,但不能自控与消除,有苦恼、痛苦体验;
4、不能接纳自己的弱点,缺乏自信,失去生活目标。
分析她是一种常见的心理障碍--社交中的对人恐怖症。
五、咨询目标的制定
具体目标是指导来访者正确对待自己的问题,加深对自己心理问题来源的认识,降低人际敏感程度和焦虑强度;最终目标是指导来访者克服社交恐怖心理,获得正常健康的人际交往。
六、咨询方案的制定
(一)方法和原理
认知领悟疗法:是通过解释使求治者改变认识、得到领悟而使症状得以减轻或消失,从而达到治病目的的一种心理治疗方法。由中国大陆心理治疗专家钟友彬先生首创,是依据心理动力学疗法的原理与中国实情及人们的生活习惯相结合而设计的。心理动力学疗法源于心理分析,故认知领悟疗法又称“中国式心理分析”、“钟氏领悟疗法”。咨询中要用符合病人生活经验的解释使病人理解、认识并相信他的症状和病态行为的幼稚性、荒谬性和不符合成年人逻辑的特点,这样可使求助者达到真正的领悟,从而使症状消失。认知疗法常用的治疗技术如下:
1.改变求治者的现实评价。大家知道,人在药物作用、疲劳、意识清晰度下降或过份警觉的状态下可以出现感知歪曲,从而影响现实评价,如“草木皆兵”。在异常认知方式的影响下,同样可以出现现实检验的错误。如固执病人,把别人的一言一行、一笑一颦都认为与自己有关。
正常人能够区分主观与客观、假设与现实;在接受假设以前,知道先对假设进行检验。如果二者混为一谈,如焦虑病人把任何风吹草动都视为危险信号。还有的病人虽然进行了检验,但只接受与自己观点一致的证据,拒绝与之相反的证据,以致患者的认知评价不能正确反映现实。要帮助患者解决这一问题,首先要让病人充分认识到自己认知的局限性,施治者可直接或间接地向患者运用认识论的原理,来解释以下问题:①对现实的感知,不同于现实本身,最多也只能接近现实,因为感觉器官的功能有限,不可能完全反映现实,在病态的情况下尤其如此;②对感知的解释依赖于认知过程,如分析、综合、比较、抽象、概括以及概念、判断、推理等思维过程容易出错,任何生理、心理问题都可影响认知过程。
认知疗法一般分为四个治疗过程
(1)建立求助的动机:于此过程中,要认识适应不良的认知—情感—行为类型。病人和治疗医师对其问题达成认知解释上意见的统一;对不良表现给予解释并且估计矫正所能达到的预期结果。比如,可让病人自我监测思维、情感和行为,治疗医师给予指导、说明和认知示范等。
(2)适应不良性认知的矫正:于此过程中,要使病人发展新的认知和行为来替代适应不良的认知和行为。比如,治疗医师指导病人广泛应用新的认知和行为。
(3)在处理日常生活问题的过程中培养观念的竞争,用新的认知对抗原有的认知。于此过程中,要让病人练习将新的认知模式用到社会情境之中,取代原有的认知模式。比如,可使病人先用想象方式来练习处理问题或模拟一定的情境或在一定条件下让病人以实际经历进行训练。
(4)改变有关自我的认知:于此过程中,作为新认知和训练的结果,要求病人重新评价自我效能以及自我在处理认识和情境中的作用。比如,在练习过程中,让病人自我监察行为和认知。
认知疗法不同于传统的行为疗法,因为它不仅重视适应不良性行为的矫正,而且更重视改变病人的认知方式和认知—情感—行为三者的和谐。同时,认知疗法也不同于传统的内省疗法或精神分析,因为它重视目前病人的认知对其心身的影响,即重视意识中的事件而不是无意识。内省疗法则重视既往经历特别是童年经历对目前问题的影响,重视无意识而忽略意识中的事件。认知疗法的基本观点是:认知过程及其导致的错误观念是行为和情感的中介,适应不良行为和情感与适应不良性认知有关。医生的任务就是与病人共同找出这些适应不良性认知,并提供“学习”或训练方法矫正这些认知,使病人的认知更接近现实和实际。随着不良认知的矫正,病人的心理障碍亦逐步好转。 系统脱敏疗法:其理论基础是学习理论,即经典的条件反射与操作条件反射,还有交互抑制理论。由于在系统脱敏治疗过程中,心理咨询人员的鼓励、赞许对求助者的操作训练起着强化作用,使求助者在恐怖情境下仍保持放松,不再引起焦虑,这样,恐怖行为就会自然消退。换句话讲,心理咨询人员有步骤地让求助者在放松状态下想像以前曾引起他恐怖和回避的情境,逐步增加其耐受程度;由于处于放松状态,求助者一般不会出现回避行为,并且能直接体验到平静和放松的情绪,因而原先恐怖反应的强化因素被消除,这样经过反复多次以后,求助者的焦虑和回避行为就会逐步减退和削弱。认知行为疗法是一组通过改变思维和行动的方法来改变不良认知,达到消除不良情绪和行为的短程心理疗法。该理论认为,自我认知的歪曲,最初来自于重要意义的关系和人的评价。来访者的父母亲对她的学习成绩的严格要求以及师姐的经验之谈使她形成了对期中考试以及获得奖励的错误认知,来访者后来的焦虑情绪和社会功能障碍都与其错误的认知模式有关。来访者表现出来的认知模式主要有:选择性概括:成绩不好,就找不到好工作,就一切都完了。主观推断:“如果成绩不好,没有什么奖励,一切都完了”。选择性注意:过分注意考试,忽视生活中的其他方面,选择性的注意学习成绩和奖励给父母和找工作带来的影响,忽视个人的其他因素的影响。过分注意别人的负性和否定性评价,忽视积极的评价。自动思维:与学习成绩和奖励相关的自我否定,自我打击性的自动思维。核心信念是只有考试成绩好,才能找到好工作,才能让父母满意。生活中的价值和意义就是要学习好,找到好工作。
精神分析技术:“精神分析”是奥地利精神医学家弗洛依德于19世纪末所开创的一种特殊的心理治疗方法。现已被世界各地的心理医生广泛地应用到临床治疗中并取得了公认的疗效。下面简单介绍一下精神分析技术的七个要点:
(1)自由联想:是精神分析的基本手段。治疗者可以鼓励在轻松自由状态下的求助者毫无保留地诉说他要说的一切想法。通过自由联想,潜意识的心理冲突可以逐渐被带入到意识领域,使求助者对此有所领悟,从而重新建立现实健康的心理。
(2) 梦的解析:精神分析理论认为梦的内容与被压抑在潜意识中的内容存在某种联系,求助者有关梦的报告可以作为自由联想的补充和扩展,关于梦境的分析结果更接近于患者的真正动机和欲求,从而了解求助者问题的根本所在。
(3) 指点解释:这是一个逐步深入的过程,治疗者根据每次谈话内容,用求助者所说的话做为依据用求助者能够理解的评议告诉他心理症结的所在。通过指点,解释帮助求助者逐步重新认识自己,认识自己与他人的关系,从而指导求助者用成熟的方式适应现实生活。
(4) 心情矫正:求助者过去所遭受的心理创伤,特别是童年时的心理挫折,会产生极其痛苦的经验与病态的情绪。治疗者可以帮助求助者进行心情矫正。让求助者在治疗者提供的心理支持下重温遭受过的创作事件,练习试图以目前成人条件及应付能力,重新面对与适应环境。
(5)移情:个体在幼小时,对某些人的感情往往会固定下来,日后遇见与之类似的人时,会在这些人身上重复再现这种感情,这就是移情。如果求助者产生的是正性的移情,这对提高治疗效果是非常有好处的。如果求助者产生的是厌恶、仇恨或是生气,将会影响治疗关系与治疗效果。此时就要求治疗者遵循中立原则,尊重、真诚信任,无条件积极关注求助者,解决好这种负移情。
另外,精神分析治疗的重心不仅仅只是减除精神症状,还在于促进求助者人格的成熟。这才是心理治疗的根本所在。不断发展与完善人格,才能使求助者正确处理内心冲突,解决本我与超我的矛盾,更好的适应环境,适应社会。
家庭疗法:集体心理治疗中的一种形式,近年来愈来愈被人们所关注。家庭是社会群体的基本单位,家庭成员之间的关系如何不仅影响着各成员的心身健康,而且也影响着他们所工作、学习或生活的社会环境的安宁。
家庭中的一个成员出了问题,发生心理障碍,往往需要从整个家庭的角度来了解问题的根源和性质,才能做出有效的处理和治疗。在中国,一个孩子成长为一个社会人,具有什么个性特征和人际行为更是深刻地打上了家庭的烙印。孩子如有心理行为上的障碍往往需要得到家庭父母和其他成员的配合才能妥善地解决。
所以家庭疗法一般是治疗者与当事人及其家庭中主要成员一起进行谈话、示范或讨论。治疗不一定仅局限在医院门诊心理治疗室,治疗者到当事人家中。与其家人来往,成为他们家庭中的一位朋友,往往能收到更好的治疗效果。为此整个咨询过程应以消除错误认知模式,建立新的、合理的认知模式为核心,并辅以放松、提升自信训练,帮助她制定考试复习计划等行为治疗手段,用行为治疗的量化手段评估认知模式转化的程度,用行为该病变来强化、促进和巩固新建立的认知模式。
(二)双方责任与义务:向杨某指出心理咨询目标的效果需要双方的共同努力,要求杨某每周准时来咨询室进行心理咨询,并于每次咨询之后写出心理感受及心中的疑问。心理咨询人员要无条件的积极针对杨某的问题给与咨询服务,及时解答杨某心中的疑问。
(三)时间:6次(包括其中1次对来访者进行scl-90量表测评),每次1小时。
七、咨询过程
第一阶段:建立有效的咨询关系,以患者为中心,以倾听,共情为主,积极关注。
首先,让她回顾一下所经历过的不愉快事件,分析一下自己性格形成的过程,以找出造成她现在这种情况的真正原因,在我的耐心开导下,杨某细细地回忆道:“我从小性格内向、胆小、孤僻。父母对我要求极严甚至苛求。父亲动起怒来特可怕。记得一次我的考 试成绩不理想,父亲让我重做生题,我不乐意。父亲怒气冲天地将钢笔甩到我脸上,笔尖刺伤了我的脸,鲜血直流.至今想起那件事还很害伯。父母很正统、很古板,对我的禁忌很多,不准我和男孩子交往。父亲认为女孩子在外蹦蹦跳跳、打打闹闹是不正经的,还容易上坏人的当。所以除了学校和家 ,我很少在外玩耍,从不和男生交往.中学时,见到男女生之间的往来很反感。”说到不愉快的经历,杨某还讲道:‘初中时,一向成绩很好的我,一次提问没答好,老师当众批评我、挖苦我,我难过得直流眼泪。再就是大一时,同室一位同学来自农村,家境不好,我经常主动帮助她;资助她,可这样反而伤了她自尊似的。她不但不把我当朋友,反而时常挑剔我、指责我、刁难我,故意当我的面和其他同学亲亲热热,冷落我、孤立我。这使我委曲极了,难过极了。我恨自己,自责自己是不受欢迎的人。后来,我们发生了冲突。我讨厌她、恨她、和她不讲话。我也觉得她讨厌我。不知不觉地我就怕和人接触了,愈来愈害羞了。” 此阶段获得了杨某的充分信任,杨某把自己的成长经历和内心感觉和盘托出,使其内心中压抑等不良情绪得到发泄,使其内心平静下来,开始理性面对自己的问题。
第二阶段:认知领悟过程,每次探讨一个问题。 与杨某进行探讨其成长过程中发生的对其内向、孤僻、胆小的性格产生影响的因素。使其领悟到:
1、父母对她交往中的禁忌以及灌输的与男性交往的“羞耻感道德意识”,使她的性格中形成了较强羞耻,这对人际交往起着阻碍作用。
2、少儿时,她父亲发怒导致的恐惧反应和老师当众的批评、挖苦所产生的羞辱反应在她心灵深处留下了负性心理印痕。这种印痕会由日后的负性生活事件而被激活,对心理障碍的产生和发展起作用。
3、在与同学相处中感到“好心未得好报”,反被误解,恶意相待,于是委屈、怨恨、愤激;又由于心理防御机制的作用,这些挫折反应在潜意识中被转换为对那位同学的压抑的敌意和回避反应导致她产生了泛化心理现象(即由对某一人的敌意、回避发展为对周围的人都产生了戒备心和回避反应);另一方面,自责、自怨加重了她性格中的羞耻心和胆怯。所以,人际矛盾这桩负性生活事件是导致她对人恐怖的直接的、现实的诱因。
4、正值青春期的她,一方面有着正常的与异性接触的愿望;另一方面她已经内化了的有关两性交往的“羞耻感道德意识”有意无意地使她批判自己的想法,抑制自己的欲望。因而,她常常处在一种是否与异性交往的心理冲突之中。而害伯、羞于见男生这种病态反而减轻了她的这种冲突。从心理学上讲,躯体的“症状”是内心冲突的“改头换面”。
5、当她出现对人恐怖反应后,便批评、督促自已该怎样怎样,控制自己不要怎样怎样,这就产生了一种暗示、强化“症状”的作用。再加之她愈感到“不自然”头脑中就愈多地出现“想象观念”。这进一步导致了她的自我感觉恶化。如此恶性循环,“症状”便日益严重了。她在这种想改变又未能改变,想摆脱又无力摆脱的困境中,早年的负性心理印痕被激活了,与现实问题交织在一起,产生 了综合作用。这就是为什么除了回避同性,害怕男生外,还那么怕上课的老师的缘故。
在杨某对自己人际恐怖症状成因有了理性的认识之后,焦虑心情有所缓解。
第三阶段:运用系统脱敏疗法进行放松训练
由于个体在人际交往有心理恐惧感的同时还伴有强烈的焦虑、紧张和抑郁情绪,且和心理恐怖感产生交互作用,进一步加深患者的痛苦,所以在鼓励其带着症状自然生活的同时,辅以交互抑制松驰训练和躯体放松技术,利用这种方法诱导求治者缓慢地暴露出导致神经症焦虑的情境,并通过心理的放松状态来对抗这种焦虑情绪,。当在社交场合恐怖感觉出现时,意志上不是人为地与之它进行对抗,而是保持情绪自然,以一种新的刺激替代当前的思维活动。让杨某在一个假想的空间里,不断地模拟发生社交恐惧症的场景,不断练习重复发生症状的情节,我不断地鼓励杨某面对这种场面,让杨某从假想中适应这种产生焦虑紧张的环境。当出现恐怖感觉时,进行简单易行的自我放松训练。即让她在一套我的一些语言指令暗示下和轻松音乐伴随下,全身肌肉依次放松。
每天做二至三次想象——放松训练。即在想象中将最想见又最怕见的人(如某位男生),想回避又回避不了的人(如任课老师)突然呈现在自己面前,体察自己的情绪反应和心理反应,然后放松,使情绪和肌体产生由紧张到松驰的反应,最后产生意向上的适应并扩展到现实行为中。
经过几次放松训练法,情景想象的治疗,杨某已经降低了在人际接触过程的敏感心理和焦虑症状,可以实现正常的社交活动,具备了相应的自信和平静。
第四阶段:运用家庭治疗技术,进行家庭沟通,建议家长降低期望值,营造温馨的和睦气氛。引导家长与孩子有效沟通,正确面对当事人的确症状。
在每次的咨询服务中,还结合精神分析理论,通过移情、解释等具体技术使来访者的症状减轻。
八、咨询效果评估
杨某自述对人际交往不再感觉焦虑,与男生的交往已能保持轻松自信的态度,不再消极回避。
心理咨询人员观察到杨某在咨询的后期收尾阶段,表情放松,见面、交谈、离开的几个过程中表现出正常的人际交往态度,态度平静、积极,情绪良好。
通过scl-90自评量表对杨某进行复查,人际敏感分数、焦虑分数已恢复到常模水平。