考前焦虑的心理咨询案例分析报告
案例摘要：本案例中的来访者在面对即将来临的期末考试这一事件时，表现出过度的紧张、焦虑，影响了正常的学习、生活。通过分析发现来访者出现这种症状的原因和她错误的认知模式有关、家庭压力与不良行为习惯与特殊经历有关，在咨询中运用认知行为疗法、家庭治疗与行为矫正技术对来访者进行指导，使其改变原来的错误认知模式，接纳新的认知模式；同时指导来访者进行放松和提高自信心的训练与矫正家庭关系。通过咨询，来访者的焦虑状况有显著改善。
一、一般资料分析
1、个人一般资料
吴某，女，21岁，西部某中心城市某师范大学文学院三年级学生，中等身材，长相一般，无重大躯体疾病历史，父母均为农民，文化程度很低，家庭经济状况一般。家族无精神疾病史。
出生在西部某小镇一个农民家庭，有一个大她四岁的哥哥，哥哥自小成绩突出，高中毕业考上武汉市某重点大学。父母重男轻女意识比较严重，平日把哥哥的成长经历以及考上大学作为日常谈论的话题，把哥哥当作她学习的榜样，对她平日生活及情绪关注较少，关注的只是要求她学习成绩好，将来象哥哥一样考上大学，走出农村，找个好工作，嫁个好人家，给家里带来荣耀。进入初中以后，各科成绩均不错，老师曾当着她父母的面夸她成绩好，她父母很是高兴和骄傲，就希望她也能够考上南京的重点大学，和哥哥一起互相照应。来访者从小就很听话，也很要强，常常想一定要考上重点大学，为父母争光，因此，来访者学习很努力，学习成绩总是在班里名列前茅。高考时重感冒，严重影响了考试成绩，从而没能考上理想的重点大学，只是考上了一所西南地区的普通师范学校，父母对此非常失望，曾对其严加指责。
2、主诉
紧张，害怕，注意力不集中，入睡困难，已有2月余。因为进入大学不再象以前那样用功学习，成绩下降，期中考试成绩一般，其中一科成绩没有及格，补考才勉强通过。前两个月参加学校组织的“大四学习座谈会”时听到一个大四的学生说考试挂科，成绩不好，什么奖项都没有的话，别想找到好工作。听完座谈会后非常着急，看着身边的同学不少都拿到了奖学金或者其他的各项奖励，自己什么奖励都没有，现在已经是大三下学期，马上要准备找工作，但是自己不但什么奖励都没有，而且还有一科补考才通过，肯定找不到好工作，而且父母知道后会更加指责自己。从此以后，听说考试就开始紧张，心跳加快，非常害怕，感觉在同学中抬不起头来，认为自己补考才通过考试同学们会瞧不起自己。后来，发展到上课的时候也紧张、害怕，怕老师提问，更怕自己不会，下课和同学聊天的时候也不敢提任何相关考试的事。眼看还有两个月又该期末考试了，可是却越来越害怕，每天都觉得非常紧张，总怕考不好。现在最着急的是不能集中精力看书，有时看书做题会觉得脑子里一片空白，一想到这件事心里就特别难受，白天晚上都在想，晚上怎么也睡不着，白天没精神，注意力就更难集中了。不知道该怎么办。希望在老师的帮助下能够解决这些问题。
3、观察和他人反映
同学主诉：她平时对学习挺重视的，喜欢在图书馆看书，上课也很积极认真，从不逃课，但是不知道什么原因学习效果并不是太好，期中考试还有一门学科没有通过，补考才过，但是她很苦恼，两个月前听师姐说没有奖励等等不好找工作，就开始唉声叹气，平时上课和日常生活都没有精神，夜里翻来覆去睡不着，同宿舍的人也跟着受影响，有时白天看书看着看着就哭了，现在跟同学们不愿讲话，交流很少，几乎不往来。
咨询师了解及观察到的情况：求助者对学习一直就很重视，认为只要成绩好父母就会满意，而高考没考好，很让父母失望。期中考试一科未过再次受到打击，师姐的话更让其雪上加霜，认为同学和父母会瞧不起自己，自己什么都不好，以后全完了。求助者精神状态担心害怕、紧张焦虑、时常哭泣；出现躯体化症状，饮食下降，体重下降，出现睡眠障碍，听说要考试心跳就加快；社会功能方面，不能集中注意力，学习生活和人际交往都受到影响。
二、心理评估与心理诊断：
心理测验：SAS标准分68；
SDS标准分65；
SCL－90得分：总分197；总均分：2.18；躯体化2.5，强迫症状2.0，人际关系敏感2.6，焦虑2.8，抑郁2.6，敌对：1.6 ，恐怖：2.1，偏执：1.79，其他：2.26。
心理诊断：严重心理问题，考前紧张焦虑。
诊断依据：
（1）、根据病与非病三原则，来访者的知情意统一、一致，主观反应和客观事实相统一，对自己的心理问题有自知力，并具有主动求医行为，个性心理稳定，没有逻辑思维的混乱，没有感觉异常，没有出现幻觉、妄想等精神病症状，据此可排除精神病。
（2）、来访者心理表现出紧张、害怕、焦虑，生理上表现饮食下降，体重下降，兴趣降低，学习上成绩下降，注意力不集中，社会功能受到了比较严重的影响。心理问题持续时间接近三个月，已经出现泛化。没有器质性病变。不属于一般心理问题的范畴，所以考虑诊断为严重心理问题。
(3)心理测验的结果支持本诊断。
三、咨询目标的制定
近期目标：分析其目前各方面的状态，揭示影响目前状态的认知方式，比如对考试和奖励的看法等，促使其自我认知、自我评价，认识到认知、情绪和目前状态之间的相互关系。使来访者认识到目前的状态和她自身的不良认知有关，引导来访者识别自动性思维：考试一科不过，一切都完了。制定期终考试的复习计划，学习解决问题的方法。调整与此同时同学与父母的关系。
远期目标：学会理性思维，纠正歪曲的自我判断，发展正确的自我认知，学习有效的解决问题的技巧和方法，增强应对挫折的能力，促进其人格的进一步成熟。接纳自我表现人格特征。
四、咨询方案的制定
1、主要咨询方法与适用原理：认知行为疗法、精神分析技术与家庭治疗技术。
认知行为疗法是一组通过改变思维和行动的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理疗法。该理论认为，自我认知的歪曲，最初来自于重要意义的关系和人的评价。来访者的父母亲对她的学习成绩的严格要求以及师姐的经验之谈使她形成了对期中考试以及获得奖励的错误认知，来访者后来的焦虑情绪和社会功能障碍都与其错误的认知模式有关。来访者表现出来的认知模式主要有：选择性概括：成绩不好，就找不到好工作，就一切都完了。主观推断：“如果成绩不好，没有什么奖励，一切都完了”。选择性注意：过分注意考试，忽视生活中的其他方面，选择性的注意学习成绩和奖励给父母和找工作带来的影响，忽视个人的其他因素的影响。过分注意别人的负性和否定性评价，忽视积极的评价。自动思维：与学习成绩和奖励相关的自我否定，自我打击性的自动思维。核心信念是只有考试成绩好，才能找到好工作，才能让父母满意。生活中的价值和意义就是要学习好，找到好工作。
为此整个咨询过程应以消除错误认知模式，建立新的、合理的认知模式为核心，并辅以放松、提升自信训练，帮助她制定考试复习计划等行为治疗手段，用行为治疗的量化手段评估认知模式转化的程度，用行为该病变来强化、促进和巩固新建立的认知模式。
精神分析技术：“精神分析”是奥地利精神医学家弗洛依德于19世纪末所开创的一种特殊的心理治疗方法。现已被世界各地的心理医生广泛地应用到临床治疗中并取得了公认的疗效。下面简单介绍一下精神分析技术的七个要点：
（1）自由联想：是精神分析的基本手段。治疗者可以鼓励在轻松自由状态下的求助者毫无保留地诉说他要说的一切想法。通过自由联想，潜意识的心理冲突可以逐渐被带入到意识领域，使求助者对此有所领悟，从而重新建立现实健康的心理。
（2） 梦的解析：精神分析理论认为梦的内容与被压抑在潜意识中的内容存在某种联系，求助者有关梦的报告可以作为自由联想的补充和扩展，关于梦境的分析结果更接近于患者的真正动机和欲求，从而了解求助者问题的根本所在。
（3） 指点解释：这是一个逐步深入的过程，治疗者根据每次谈话内容，用求助者所说的话做为依据用求助者能够理解的评议告诉他心理症结的所在。通过指点，解释帮助求助者逐步重新认识自己，认识自己与他人的关系，从而指导求助者用成熟的方式适应现实生活。
（4） 心情矫正：求助者过去所遭受的心理创伤，特别是童年时的心理挫折，会产生极其痛苦的经验与病态的情绪。治疗者可以帮助求助者进行心情矫正。让求助者在治疗者提供的心理支持下重温遭受过的创作事件，练习试图以目前成人条件及应付能力，重新面对与适应环境。
（5） 阻抗现象的处理：精神分析中求助者常常出现对分析治疗工作的阻抗现象。回避自己不愿去意识的，被压抑的冲动、欲望或思维，正是这种阻抗作用，形成了“神经症性”的病根，因此，也就成为了治疗的重心。对阻抗现象的处理就等于是在治疗来访者的“神经症性”问题。
（6）移情：个体在幼小时，对某些人的感情往往会固定下来，日后遇见与之类似的人时，会在这些人身上重复再现这种感情，这就是移情。如果求助者产生的是正性的移情，这对提高治疗效果是非常有好处的。如果求助者产生的是厌恶、仇恨或是生气，将会影响治疗关系与治疗效果。此时就要求治疗者遵循中立原则，尊重、真诚信任，无条件积极关注求助者，解决好这种负移情。
（7）工作修通：精神分析的治疗工作并不能只靠一两次的指点解释和情感矫正等。而需耐心的配合求助者的进展反应，逐步进行这被称为工作修通。治疗者应从轻而重，从简而繁地进行指点解释，帮助求助者处理好自己的欲望和要求，以较为有效的方式来应付外界与现实的限制。
另外，精神分析治疗的重心不仅仅只是减除精神症状，还在于促进求助者人格的成熟。这才是心理治疗的根本所在。不断发展与完善人格，才能使求助者正确处理内心冲突，解决本我与超我的矛盾，更好志适应环境，适应社会。
家庭疗法是集体心理治疗中的一种形式，近年来愈来愈被人们所关注。家庭是社会群体的基本单位，家庭成员之间的关系如何不仅影响着各成员的心身健康，而且也影响着他们所工作、学习或生活的社会环境的安宁。
家庭中的一个成员出了问题，发生心理障碍，往往需要从整个家庭的角度来了解问题的根源和性质，才能做出有效的处理和治疗。在中国，一个孩子成长为一个社会人，具有什么个性特征和人际行为更是深刻地打上了家庭的烙印。孩子如有心理行为上的障碍往往需要得到家庭父母和其他成员的配合才能妥善地解决。
所以家庭疗法一般是治疗者与当事人及其家庭中主要成员一起进行谈话、示范或讨论。治疗不一定仅局限在医院门诊心理治疗室，治疗者到当事人家中。与其家人来往，成为他们家庭中的一位朋友，往往能收到更好的治疗效果。
2．双方权利和义务
咨询过程中，求助者权利和义务：
权利：
（1）求助者可以根据个人意愿选择咨询师；
（2）对咨询进程不满意可要求更换咨询师或者终止咨询；
（3）对咨询方案、咨询收费、咨询时间有知情权、协商权和选择权。
义务：
（1）遵守咨询机构的相关规定；
（2）遵守和执行商定好的咨询方案、咨询收费、咨询时间等方面的规则；
（3）求助者应尊重咨询师，遵守预约时间，不迟到、不失约，如有特殊情况应提前通知咨询师。
咨询过程中，咨询师的权利和义务：
权利：
（1）有权了解与求助者心理问题有关的个人资料；
（2）有权选择合适的求助者；
（3）本着对求助者负责的态度，有权提出转介或中止咨询。
义务：
（1）向求助者介绍自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；
（2）遵守咨询机构的有关规定；
（3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。
五、咨询过程
咨询阶段大致分为：
（1）诊断评估与咨询关系建立阶段；
（2）心理帮助阶段；
（3）结束与巩固阶段。
具体咨询过程：
第一次
目的：
（1）建立良好的咨询关系；
（2）了解基本情况，收集一般临床资料；
（3）紧张、焦虑情绪的临床评估，进行相关心理测验；
（4）确定主要问题，探寻改变意愿；
（5）进行咨询分析。
方法：倾听、共情、摄入性会谈、心理测验
过程：
（1）填写咨询登记表，询问基本情况，介绍咨询中的有关事项与规则；
（2）探寻来访者的心理矛盾及改变意愿；
（3）心理测验：独立完成焦虑自评量表、抑郁自评量表 、90项症状清单的自测；
（4）将测验结果反馈给求助者，并作出初步问题分析，尝试让其理解为什么会这样；
（5）咨询分析：咨询师告知其为心理问题，进一步说明心理问题若得不到解决，就会以躯体症状表现出来，比如目前其睡眠障碍、饮食障碍、体重下降就是躯体化的表现；
（6）布置咨询作业
A认真思考咨询师的话并提出问题
B调查班级中考试需要补考的学生人数，调查分析他们的情绪状况如何
（7）谈话过程摘录（摄入性谈话）：
略
第二次
目的：
（1) 加深咨询关系；
（2）识别负性自动思维；
（3）学会理性评价；
（4）认知行为干预。
方法：会谈、合理情绪疗法、认知行为治疗。
过程：
（1）反馈咨询作业：调查了班级需要补考的学生人数，认为咨询师说的有道理，他们并不象自己那样紧张恐惧，但不知道什么原因
（2）介绍合理情绪疗法的基本原理和操作方法，说明认知行为治疗原理。
向来访者介绍合理情绪疗法关于情绪的ABC理论，使来访者能够接受这种理论及其对自己问题的解释。
（3）布置咨询作业：
A每天记日记，重点记下让自己紧张不安的事情，根据学习的认知分析对其中一件事进行分析。
B每天进行自信训练
用“虽然…但是…”造句
例：虽然我现在学习不是很好，但是我每天都在认真看书、一点点进步。
C结合自信训练进行简单的考试复习
（4）谈话过程摘录
略
第三次：
目的：
（1) 继续识别负性自动想法。
（2）重建社会支持体系，加强与同学、父母的交流。
（3）学会放松训练
（4） 系统脱敏法
采用系统脱敏法，是利用对抗性条件反射原理，在放松的基础上，循序渐进地，使来访者的神经过敏性反应逐步减弱直至消除。使其可以自己运用这种方法来克服刺激情景。
第一步：列出可以引起来访者考试焦虑反应的具体刺激情景。例如：“明天就要考试了”“我被一道题目难住了”等等。
第二步：建立焦虑事件层次：将上述刺激情景按从弱到强的顺序，排列出焦虑等级。在下面假定的6个刺激情景中，按照焦虑反应的依次递增的次序合理排列：
明天要考试，我还有很多书没有看——我正走在去考场的路上——我看到了试卷——我被一道题目难住了——时间快到了，我根本做不完了——考试后与别人对答案，发现许多答案和别人不一样。
第三步：放松训练：通过肌肉放松或意念放松，进行放松训练以形成松弛反应。在松弛状态下想象焦虑情境，以松弛反应抑制焦虑反应，把松弛反应伴随由弱到强的刺激，使两种反应互相对抗，抑制焦虑反应。研究表明，松弛与焦虑二者难以共存。
第四步：实际治疗和干预：按照焦虑等级，在大脑想象中循序使松弛反应抑制焦虑反应。等待其完全放松时，按照焦虑层次表，让来访者开始想象焦虑等级中的第一情景：“明天就要考试了，还有很多书没有看完”。让来访者在头脑中生动描绘这一情景，并保持50秒。在想象中使放松反应拮抗焦虑体验。
在想象过程中如果发现来访者肌肉紧张，出现焦虑反应——心跳加快、出汗、呼吸急促等就需要再次放松，按照“放松—想象—再放松—再想象”的程序反复进行。直到来访者想象结束后，同时感到所有的肌肉完全放松为止，这说明放松反应已经抑制了想象刺激情景所产生的焦虑体验，对来访者焦虑等级第一种情景的脱敏已经成功。
接下来对第二种情景“我正走在去考场的路上”进行脱敏。依次类推。
对来访者“焦虑等级”的脱敏，每天进行一次，每次脱敏的“焦虑等级”不超过三种。在每次进行新的脱敏之前，一定先做放松训练，以起到脱敏的有效作用。实践证明进行系统脱敏法治疗，对该来访者的考试情境的敏感性焦虑反应有明显减轻作用。
（5）帮助其恢复英语的学习能力
（6）咨询作业
A记下所能回忆起的父母对自己关爱的事
B每天进行放松训练和继续进行自信训练
C调查补考过的学生的就业情况
方法：会谈、认知行为治疗、制定复习计划。
第4次咨询：
目的：
（1)巩固咨询效果；
（2)发展学习策略；
（3）寻求父母支持：家庭治疗是一种以家庭的对象，协调家庭各成员间的人际关系，通过交流，扮演角色，建立联盟，达到认同等方式，运用家庭各成员之间的个性、行为模式相互影响互为连锁的效应，改进家庭心理功能，促进家庭成员的心理健康。
（4)增强自信心；
方法：会谈、心理测验法、家庭治疗技术、认知行为法
过程：
（1）反馈咨询作业：描述整理父母关心自己的心情和感受
（2）根据回顾过去的负性自动想法，进一步引导和强化合理思维。
（3）和其父母达成协议，改变沟通方式
（4）进行相关心理测验，客观评估情绪改善情况
第五、六次咨询：
这一阶段的咨询，拉开咨询时间（2—3周一次），主要是对来访者的转变状况测查摸底，巩固咨询效果，对来访者在治疗过程中的良好行为进行及时的强化和巩固，使新的行为模式在新的认知模式指导下，逐步内化成为来访者的自然行为，使其获得自然成长。
六、咨询效果评估
经过长一段时间的心理咨询与治疗，小吴同学们的考前焦虑有所改善。她主动与咨询老师进行了长期的咨询与电话咨询联系，心理问题能得到及时的帮助。 学习与考试焦虑是大学生心理咨询中常见的问题。特别是学习基础较差的同学、性格内向敏感、学习方法不灵活的同学更易产生此类问题。如伴有失眠和神经衰弱的症状，矫正起来就更费力，需进行多方面、较长期的咨询和治疗。
来访者的自我评估：经过几周的咨询，感觉精神状态逐步好转，睡眠有所改善，基本能够集中注意力复习，学习效率有所提高。
咨询师的评估：与初次来访相比，来访者的情绪有所改善，面部表情显得平和很多。
心理测验复测：
SAS标准分52；
SDS标准分50；
SCL－90得分：躯体化2.2，焦虑2.2，抑郁2.0，其他1.8。
七、咨询结束
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